Rottura cuffia dei rotatori

La nostra spalla è costituita da tre ossa: l’omero, la scapola e la clavicola (Fig.1).

Fig.1: L’articolazione della spalla

L’articolazione della spalla è formata dalla testa dell’omero, che si articola nella glenoide, la porzione articolare della scapola che, però, non accoglie completamente la testa dell’omero, essendo poco profonda. Pertanto, la stabilità dell’articolazione della spalla non è tanto dovuta alla forma delle ossa, quanto alla presenza di altre strutture, tra cui i legamenti ed i muscoli. La cuffia dei rotatori è un gruppo di 4 unità muscolo-tendinee che si inseriscono sulla testa dell’omero (Fig.2), coprendola: questi muscoli sono il sovraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare.
 Insieme, questi muscoli concedono ampia libertà di movimento alla spalla, contribuendo anche a conferirne la stabilità.

Fig.2: i 4 tendini che concorrono a formare la cuffia dei rotatori

Tra la cuffia dei rotatori e l’acromion esiste una membrana chiusa, la borsa, che facilita lo scorrimento della cuffia dei rotatori quando muoviamo il braccio. Quando la cuffia è rotta o danneggiata questa borsa si infiamma e causa molto dolore.

La rottura della cuffia dei rotatori si verifica in caso di lesione di uno dei 4 tendini. Tali rotture possono variare notevolmente tra loro in quanto a forma e dimensione, ma consistono tendenzialmente in un buco all’interno di uno dei tendini o, nella maggior parte delle volte, in un suo distacco dall’inserzione ossea dell’omero (Fig.3). Esattamente come per molte altre patologie di tipo ortopedico, il meccanismo lesivo più frequente può essere di tipo traumatico o ripetitivo.

Lesioni traumatiche
Tali lesioni si verificano spesso in seguito a cadute sul braccio esteso, oppure sollevando un oggetto molto pesante. Questi meccanismi sono molto meno frequenti dell’uso ripetitivo, e si verificano spesso in pazienti con meno di 60 anni di età. Spesso, data la natura traumatica, si associano ad altre lesioni a carico della spalla (es. Lussazioni).

Lesioni degenerative
La maggior parte delle volte la rottura del tendine consegue ad un indebolimento progressivo che avviene nel tempo. Questo tipo di degenerazione ovviamente si verifica con l’invecchiamento. 

Molti fattori contribuiscono alla rottura degenerativa o cronica della cuffia dei rotatori.

• Stress ripetitivi. Ripetere in continuazione lo stesso movimento del braccio, come avviene per esempio in sport come il baseball, il tennis, la pallavolo ed il sollevamento pesi aumenta il rischio di lesioni della cuffia da sovraccarico. Anche molte attività lavorative ripetitive possono causare lo stesso problema

• Scarsa vascolarizzazione. Invecchiando, la vascolarizzazione dei tendini della cuffia dei rotatori diminuisce e senza l’apporto di sangue diminuisce anche la capacità del nostro corpo di riparare le piccole lesioni. Questo fattore alla fine può determinare la rottura della cuffia.

• Osteofiti. Invecchiando, aumenta la possibilità di formazione di osteofiti (protuberanze ossee) dell’acromion. Quando solleviamo il braccio, questi osteofiti vengono in contatto con la cuffia dei rotatori, provocando la cosiddetta sindrome da impingement subacromiale che, nel tempo, causerà indebolimento e infine rottura della cuffia dei rotatori

Fig.3: rappresentazione schematica di una lesione del tendine

Nella maggior parte dei casi il tendine coinvolto è quello del muscolo sovraspinato, ma anche altri tendini possono essere interessati dalla lesione.

Molte volte la rottura del tendine inizia con una sua degenerazione, che ne causa l’indebolimento. A questo punto, con il tempo, il tendine può rompersi, spesso sollevando un oggetto pesante.

Il sintomo più frequente è il dolore, difficilmente localizzabile in una zona ben precisa, ma piuttosto descritto come un fastidio generalizzato che aumenta in seguito a particolari movimenti della spalla. Il dolore si irradia spesso anche al braccio e al gomito. A seconda della gravità della rottura tendinea, si può avere anche un certo grado di impotenza funzionale.
 Se la rottura è incompleta, o parziale, il dolore è il sintomo più importante; può associarsi anche un certo grado di perdita di forza, ma non è questo il sintomo di cui il paziente si lamenta più spesso. Invece, nelle rotture complete della cuffia dei rotatori, il paziente non riesce a muovere normalmente la spalla. La diagnosi si ottiene in seguito ad un valido esame obiettivo, grazie al quale il medico riesce ad isolare ogni singolo muscolo, testandone la forza.

Diminuzione della forza​

Il medico può valutare la forza dei tendini della cuffia dei rotatori. Con particolari manovre, infatti, è possibile isolare ogni singolo muscolo, in modo da localizzare approssimativamente la rottura. Le gravi rotture tendinee possono impedire al paziente di sollevare attivamente la mano sopra alla testa.

Impossibilità ad eseguire particolari movimenti​

I pazienti spesso si lamentano di non riuscire ad eseguire particolari movimenti, quali pettinarsi, allacciarsi il reggiseno, toccarsi la schiena, o dormire sulla spalla interessata dalla rottura.

Le lesioni acute, come per esempio quelle che si verificano in seguito ad una caduta, solitamente danno un forte dolore e immediata perdita di forza del braccio; talvolta si percepisce anche un rumore nella spalla al momento della rottura. 

Anche le lesioni che insorgono lentamente in seguito a movimenti ripetuti provocano dolore e perdita di forza quando cerchiamo di sollevare il braccio o durante la notte, ma inizialmente il dolore è meno acuto e presente solo quando cerchiamo di sollevare il braccio sopra al piano della testa, come per pettinarci. Inizialmente la semplice assunzione di un farmaco come l’ibuprofene può alleviare i sintomi. Nel tempo, però, il dolore si fa sentire anche a riposo e non passa più con un semplice antidolorifico. Il dolore inizia ad irradiarsi sulla parte laterale del braccio, anche fino al gomito, e anche durante la notte quando si cerca di dormire sul lato danneggiato. A questo punto il dolore rende difficoltose anche le semplici attività quotidiane, come pettinarsi o allacciarsi il reggiseno.

In qualche caso le lesioni della cuffia non causano dolore, ma resta la perdita della forza di quel braccio.

In caso di dubbio di rottura, si fanno eseguire delle radiografie della spalla, grazie alle quali il medico può notare dei segni indiretti di rottura della cuffia. Con le radiografie, infatti, non è possibile valutare direttamente le strutture molli del nostro organismo, quali i tendini. I segni indiretti consistono nel restringimento dello spazio subacromiale o nella presenza di osteofiti (escrescenze ossee) acromiali.
L’esame più utile per la valutazione della cuffia è senza dubbio la RMN, anche se non è l’unico modo per diagnosticare la rottura tendinea. Tutti i seguenti test permettono di far diagnosi di rottura della cuffia

RMN​

Questo esame diagnostico è quello maggiormente utilizzato ed è utile perché può evidenziare sia le rotture complete che quelle parziali (Fig. 4). La RMN riesce anche a mettere in evidenza la presenza di eventuali borsiti e altre patologie della spalla.

Fig.4: rottura della cuffia dei rotatori alla RMN

Artrografia
Un tempo questo era l’esame più utilizzato . L’artrografia consiste nell’esecuzione di una radiografia della spalla dopo aver iniettato in articolazione un liquido di contrasto. Una cuffia intatta, infatti, è in grado di contenere il liquido di contrasto all’interno dell’articolazione, mentre eventuali lacerazioni permetteranno la fuoriuscita del liquido dalla cavità articolare.
 
Ecografia
Recenti lavori dimostrano che l’ecografia, se eseguita da un operatore molto esperto, è in grado di diagnosticare una lesione esattamente come le metodiche precedentemente illustrate. A seconda delle preferenze del medico, si può optare anche per questa soluzione diagnostica.

Se si usa normalmente il braccio con una cuffia rotta, cercando di resistere al dolore, la possibilità reale è che la lesione si allarghi nel tempo. Pertanto un dolore continuo della spalla e del braccio è un buon motivo per recarsi dall’ortopedico. Un trattamento precoce, infatti, può aiutare ad alleviare i sintomi, evitando che peggiorino.

Lo scopo di ogni trattamento è ridurre il dolore e migliorare la funzione. Esistono alcune possibilità di trattamento per la rottura della cuffia dei rotatori, e la miglior opzione spesso è diversa per ciascuna persona. Nel decidere la miglior terapia, in fatti, l’ortopedico terrà in considerazione l’età, il livello di attività, lo stato di salute generale ed il tipo di lesione.

Non ci sono prove scientifiche che l’intervento chirurgico garantisca migliori risultati se eseguito in prossimità dell’evento traumatico o più tardi. Per questo motivo molti ortopedici preferiscono consigliare in prima istanza un trattamento conservativo, per poi vedere i risultati ottenuti e, se non soddiisfacenti, ricorrere all’intervento chirurgico.

Nell’80% dei pazienti il trattamento conservativo è in grado di migliorare il dolore e la funzionalità della spalla. Per trattamento conservativo si intende: 

• Riposo. In prima istanza bisogna mettere a riposo la spalla limitando le attività che portano la mano sopra la testa. Épotrebbe essere utile anche un reggibraccio, per un maggior conforto.

• Cambiamento delle attività. Evitare tutte quelle attività che causano il dolore, solitamente quei movimentio che portano la mano sopra la testa.

• Farmaci antinfiammatori. I farmaci come l’ibuprofene ed il naprossene aiutano a ridurre il dolore

• Fisioterapia. Di fondamentale importanza eseguire esercizi per il rinforzo muscolare ed il recupero del movimento. Il programma riabilitativo deve includere esercizi di stretching per migliorare la flessibilità ed il movimento e di rinforzo della muscolatura che supporta la spalla, in modo da ridurre il dolore ed il rischio di nuove lesioni

Infiltrazioni. Se il riposo, i farmaci e la fisioterapia non riescono a dare risultati rapidi sul dolore è possibile fare un’infiltrazione con cortisone e anestetico locale (Fig. 5). Il cortisone, infatti, è un potente antinfiammatorio ma ha anche alcuni effetti collaterali dannosi sui tendini, soprattutto a lungo termine. Per questo motivo va utilizzato consapevolmente. Al posto del cortisone si può utilizzare l’acido jaluronico, che non presenta effetti dannosi sui tendini ma ha proprietà antinfiammatorie certamente più blande del cortisone

Fig. 5: rappresentazione schematica di un’infiltrazione nello spazio subacromiale

Il vantaggio principale del trattamento conservativo è chiaramente quello di evitare le complicanze dell’intervento chirurgico: le infezioni, la rigidità postoperatoria, le complicanze legate all’anestesia.

Queste misure terapeutiche conservative potrebbero non essere efficaci in tutti i pazienti. In linea di massima, in prima istanza bisognerebbe sempre intraprendere un trattamento conservativo, ma se il dolore si fa continuo nonostante il trattamento conservativo, allora bisognerà considerare il trattamento chirurgico. Infatti, la persistenza del dolore è l’indicazione principale per l’intervento chirurgico, che può essere indicato in prima istanza anche se il paziente è giovane, molto attivo, e utilizza ripetutamente il braccio per le attività lavorative o sportive. 

Altri segni che possono indirizzare verso l’intervento chirurgico:

• Sintomi che durano da più di 6 mesi

• Presenza di ampia lesione (più di 3 cm) e la qualità del tessuto tendineo circostante è buona 

• Grave perdita della forza e della funzione della spalla

• La lesione è stata causata da un trauma recente

L’intervento chirurgico consiste fondamentalmente nella reinserzione del tendine sulla testa dell’omero mediante viti o ancorette.
 Esistono diverse opzioni chirurgiche per il trattamento delle rotture della cuffia dei rotatori. Le tre procedure più frequenti sono:
 
Riparazione a cielo aperto
Prima dell’avvento dell’artroscopia, tutte le rotture della cuffia venivano riparate visualizzando direttamente la lesione tramite un’incisione cutanea lunga circa 6-10 cm. Il vantaggio di tale metodica è che si riesce a visualizzare perfettamente la lesione, ma l’incisione è ampia, ed il recupero del paziente potrebbe essere più lungo e doloroso. Attualmente questa tecnica ha lasciato il campo a tecniche meno invasive
 
Riparazione “mini-open”
Questa tecnica consiste sia nell’utilizzo dell’artroscopio che nell’esecuzione di una piccola incisione cutanea, che permette l’accesso alla lesione tendinea. Con l’artroscopio, il chirurgo è in grado di ispezionare l’articolazione e pulirla da eventuali tessuti necrotici o da osteofiti. L’incisione è lunga circa 3-4 cm ed il recupero del paziente è un po’ più rapido rispetto alla metodica completamente “a cielo aperto”
 
Riparazione artroscopica
Con questa metodica, la più frequentemente utilizzata ai giorni nostri, la riparazione avviene mediante piccole incisioni, attraverso le quali si introducono nella spalla una piccola videocamera e gli strumenti necessari per la riparazione. Il chirurgo esegue l’intervento ed i gesti chirurgici visualizzandoli su un monitor presente all’interno della sala operatoria (Fig.6). 
In linea di massima la durata di questa procedura è di circa 1 ora

Fig.6: visione artroscopica di una lesione della cuffia dei rotatori (sinistra) e successiva reinserzione sull’omero (destra)

Questo dipende da alcuni fattori, tra cui il livello di tono muscolare presente prima dell’intervento e la gravità della rottura. Al fine di proteggere i punti di sutura dati al tendine lacerato, sarà necessario un periodo di immobilizzazione. Dopo 1-2 settimane si possono iniziare gli esercizi di fisioterapia passiva. Dopo 4-6 settimane, invece, si possono iniziare esercizi più complessi, quali il sollevamento attivo del braccio. Solo alcuni mesi dopo l’intervento chirurgico sarà possibile intensificare la fisioterapia nel tentativo di rinforzare i muscoli della cuffia. Il recupero completo non si ottiene prima di 4-6 mesi.